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Lehrklinik für Ernährungsmedizin

Aufbau und Leistungen einer Lehrklinik nach den Richtlinien der Deutschen Akademie für Ernährungsmedizin am Beispiel der Klinik Hohenfreudenstadt

Ernährungsabhängige Erkrankungen haben in den letzten Jahrzehnten lebensstilbedingt enorm zugenommen. Besonders erschreckend ist die steigende Rate übergewichtiger Kinder, die in Studien bei Grundschülern der Klassen 1-4 auf 12% beziffert wurde. Da übergewichtige Kinder, wie bereits Untersuchungen in den 70er und 80er Jahren gezeigt haben, ein hohes Risiko aufweisen, im Erwachsenenalter eine Adipositas und weitere ernährungsabhängige Erkrankungen, wie z.B. Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit und Diabetes mellitus Typ 2, aber auch Krebserkrankungen und Erkrankungen des Bewegungsapparates zu entwickeln, ist eine weitere Zunahme der Häufigkeit dieser Erkrankungen zu erwarten.

Ernährungsabhängige Erkrankungen

  • Adipositas (Übergewicht)
  • Arterielle Hypertonie
  • Diabetes mellitus Typ 2
  • Krebserkrankungen
  • Hyperurikämie und Gicht
  • Fettstoffwechselstörungen
  • Nierenerkrankungen
  • Darmerkrankungen
  • Osteoporose
  • Koronare Herzkrankheit
  • Lebensmittelallergien
  • Hauterkrankungen (z.B. Neurodermitis)
  • Rheumatische Erkrankungen
  • Anorexie und Bulimie
  • Schilddrüsenerkrankungen
  • Degenerative Gelenkerkrankungen

Da die Ernährungsmedizin eine effektive und kostengünstige Form der Prävention und Therapie dieser sogenannten Zivilisationskrankheiten bietet, kommt ihr hier eine entscheidende Bedeutung zu. Als fachübergreifendes Teilgebiet der Medizin befasst sie sich nicht nur mit der Diagnostik, Therapie und Erforschung von ernährungsbedingten, d.h. durch quantitative oder qualitative Fehlernährung hervorgerufene oder deutlich beeinflussbare Erkrankungen, sondern auch mit ernährungstherapeutischen Möglichkeiten bei nicht ernährungsbedingten Erkrankungen, wie z.B. Atemwegserkrankungen. Darüber hinaus beschäftigt sie sich mit Maßnahmen zur Erhaltung eines normalen Ernährungszustandes in besonderen Situationen, wie z.B. Schwangerschaft oder Leistungssport.

Die in der Ernährungstherapie notwendige, effektive Behandlung und Patientenschulung ist in Akutkliniken insbesondere wegen der Kürze der Liegezeit praktisch undurchführbar. Auch in Rehakliniken fehlt es bisher aufgrund mangelnder personeller oder struktureller Qualifikation an adäquater Umsetzung der Präventions- und Behandlungsrichtlinien auf dem Ernährungs- und Diätsektor. Aus diesem Grunde hat die Deutsche Akademie für Ernährungsmedizin ein Modellprojekt initiiert, das diesen Mangelzustand zu beheben versucht. Dabei wird mit einer begrenzten Anzahl von Kliniken eine enge Kooperation angestrebt, die nach einer für beide Seiten verbindlichen Vereinbarung erfolgt.

Diese Kliniken sind als Lehrkliniken vorgesehen, für welche die Akademie die entsprechenden Leitlinien in einem Zwölf-Punkte Programm vorgegeben hat. Im folgenden wird am Beispiel der Lehrklinik Hohenfreudenstadt auf die wesentlichen Strukturelemente und Ziele einer solchen Lehrklinik näher eingegangen.

strukturell

  • Definierte Organisationsstruktur mit Zuständigkeitsbereichen
  • Qualitative und Quantitative Ausstattung an Beratungskräften
  • Räumliche Voraussetzungen
  • Logistische und apparative Ausstattung

inhaltlich

  • Wissenschaftlich gesicherte Diätformen
  • Kostformkatalog - Dokumentation von Vollkost und Diäten
  • Indikationsbezogene Schulungsprogramme mit Curriculum
  • Regelmäßige Qualitätssicherung

perspektivisch

  • Regelmäßige Mitarbeiterfortbildung
  • Schulung externer Ernährungsfachkräfte
  • Wissenschaftliche Studien, Evaluation neuer Diätformen
  • Poststationäre Betreuung ("Netzwerk Ernährungsmedizin")

Ernährungsmedizin
Die ernährungsmedizinische Abteilung untersteht dem ernährungsbeauftragten Internisten. Ein grundlegender Schritt für die Realisierung ist die Überarbeitung der Organisationsstruktur mit Festlegung der Aufgabenverteilung des ernährungstherapeutischen Teams. In der Klinik Hohenfreudenstadt steht an der Spitze der ernährungsbeauftragte Arzt, der in Absprache mit dem Chefarzt und dem Ernährungsberater die fachliche und organisatorische Verantwortung für den ernährungstherapeutischen Dienst sowie für die Einhaltung der Rechtsvorschriften (z.B. Diätverordnung) trägt. Seine Qualifikation erhält er durch Teilnahme an insgesamt 5 Seminaren der Deutschen Akademie für Ernährungsmedizin, die durch eine Prüfung abgeschlossen werden.

Die Leitung der Diätküche einschließlich Ernährungsberatung erfolgt entweder durch einen diätetisch weitergebildeten Oecotrophologen, oder durch einen erfahrenen Diätassistenten mit der Qualifikation Diätküchenleiter und Ernährungsberaterin DGE. Der Leiter der Vollkostküche (Küchenchef) ist ebenso wie sein Stellvertreter diätetisch geschulter Koch und verantwortlich für die Essensproduktion einschließlich der Diäten sowie für die Arbeitsorganisation in der Küche. Der Leiter der Diätküche berechnet und erarbeitet zusammen mit dem Küchenchef die Speisepläne entsprechend der Kostformverordnung des ernährungsbeauftragten Arztes. Für alle Hauptkostformen sind Speisepläne für 4 Wochen vorhanden. Die Rezepturen sind hinsichtlich der Nährstoffzusammensetzung berechnet und entsprechen den Anforderungen der DGE (Vollkostform) bzw. DGEM (Diätkostformen).

Die Zubereitung nach Rezept erfolgt durch diätetisch geschulte Köche sowie Küchenhilfen in Verantwortung des Küchenleiters. Wichtige Voraussetzung für die ordnungsgemäße Zubereitung der Speisen nach Plan sind intensive, regelmäßige betriebsinterne Schulungen aller beteiligten Personen bis hin zum Servicepersonal durch den Leiter der Diätküche.

Rationalisierung der Diätverordungen
Der Diätkatalog, in dem die in der Klinik verwendeten, wissenschaftlich gesicherten Diäten aufgeführt und beschrieben sind, ist angelehnt an die Leitlinien der Fachgesellschaften. Vor Einführung dieses Kostanforderungsschemas existierten in der Klinik Hohenfreudenstadt 74 verschiedene Kostformen. Mit dem derzeit verwendeten Kostformschema konnte eine Reduktion auf 11 fachwissenschaftlich begründete Kostformen erreicht werden.

Vollkost

  • Vollkost DGE (unter Berücksichtigung der Nährstoffempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung für die Gemeinschaftsverpflegung)
  • Vollkost DGE vegetarisch (ovo-lacto-vegetabil)
  • Hausmannskost

Reduktionskostformen

  • 1200 kcal (salzarm, fettarm purinarm)
  • 1200 kcal (salzarm, fettarm, purinarm), vegetarisch

Eiweißdefinierte Kostformen

  • 60 g Eiweiß-Diät (Eiweißnormalisierte Kost)
  • 40 g Eiweiß-Diät (Kartoffel-Ei)
  • Dialysekost

Zubereitungsvarianten

  • Leichte Kost (Schonkost)
  • individuelle allergenarme Ernährung (z.B. Neurodermitis-Kost,
  • Glutenfreie Kost, Lactosefreie Kost)
  • Sonstige Sonderkostformen

Das Schema enthält 3 Vollkostformen, wobei nur die "Hausmannskost" von Patienten ohne jegliche diätetische Einschränkung gewählt werden kann. Die Vollkostformen zeichnen sich aus durch eine deutliche Normalisierung des Fett-, Eiweiß- und Natriumgehaltes gegenüber der üblichen Ernährung, d.h. in der Praxis nur 2-3x Fleisch pro Woche, 1-2x Fisch, mindestens 3x ein vegetarisches Gericht und ca. 6g Kochsalz/Tag.

Eine zur Prävention und Therapie geeignete "gesunde" Ernährung ist für manche Menschen ungewohnt und nur schwer zu vermitteln. Sie erfordert Motivation durch Arzt und Ernährungsberater und ist eine Herausforderung für die Kochkünste und Disziplin des Küchenchefs. Die Beschränkung des Reduktionskostangebotes auf eine Energiezufuhrhöhe und vier Kostformen bringt ein erhebliches Einsparpotential in puncto Organisation und Zubereitung. Der Rationalisierungseffekt wird noch dadurch gesteigert, dass diese Kostformen gleichzeitig fett-, kochsalz- und purinnormalisiert sind.

Für Leber- und Nierenerkrankungen stehen 3 proteindefinierte Spezialkostformen, die gleichzeitig mäßig natriumarm sind, zur Verfügung. Sie werden verschiedenen Stadien der Niereninsuffizienz bis hin zur Hämodialyse gerecht.

Ernährungsberatung / Lehrküche
Die Ernährungsberatung ist die Hauptaufgabe des ernährungstherapeutischen Dienstes. Nur eine langfristige Ernährungsumstellung bringt den erwünschten Therapieerfolg auf Dauer. Etwa die Hälfte der Arbeitszeit des Ernährungsberaters (Oecotrophologe oder Diätassistent) steht für Ernährungsberatungen zur Verfügung. Diese erfolgen als Einzel- oder Gruppengespräche, als spezielle Schulungen (z.B. Diabetiker- oder Hypertonikerschulung) oder als Beratung am Frühstücks- oder Abendbuffet. Grundlage hierfür sind didaktisch und methodisch etablierte sowie selbst konzipierte Beratungs- und Schulungskonzepte, die der individuellen Beratungssituation angepasst werden können.

Die medizinisch notwendigen Maßnahmen zur Erreichung des Therapiezieles werden mit Hilfe von Anschauungsmaterialien (Folien, Plakate, Lebensmittelattrappen, Patientenbroschüren etc.) auf leicht verständliche Weise vermittelt. In den Schulungen ist bewusst Raum zum Erfahrungsaustausch unter den Patienten gegeben, was deren Kompetenz und Eigenverantwortung für eine langfristige Ernährungsumstellung stärkt. In festen Sprechstunden der Ernährungstherapeuten lassen sich die darüber hinaus während des Reha-Aufenthaltes auftretenden Fragen klären.

Betriebsinterne Supervisionen der Ernährungsberater durch den Psychologen verbessern die methodisch-didaktische Qualität der Ernährungsberatungsgespräche bezüglich Patientenführung und -compliance.

Eine wichtige Rolle für die praktische Umsetzung des Erlernten spielt das Training in einer gut ausgestatteten Lehrküche mit 10 Arbeitsplätzen. Ziel ist hierbei, die praktische Umsetzbarkeit von Ernährungsempfehlungen unter den im eigenen Haushalt gegebenen Bedingungen zu zeigen. Der Patient erlernt z.B. die richtige Auswahl der Lebensmittel, ernährungsphysiologisch günstige Garmethoden, küchentechnisch rationelle Essenszubereitung und Einkaufsverhalten. Durch das anschließende Verkosten des selbst Zubereiteten wird am nachhaltigsten die geschmackliche Qualität von gesundem Essen vermittelt.

Die Zusammenarbeit der Abteilungen ist entscheidend! Falsche Ernährung ist nur ein Teilaspekt eines heute in der westlichen Zivilisation weit verbreiteten "ungesunden" Lebensstils. Zur fehlerhaften Ernährung kommen Bewegungsmangel, Stress und Suchtverhalten (Alkohol, Rauchen, Medikamentenmissbrauch) hinzu. Die besten Aussichten auf einen dauerhaften Erfolg hat die Ernährungstherapie dann, wenn es gelingt, die Lebensweise insgesamt gesünder zu gestalten. Entsprechend ist die Ernährungstherapie in der Lehrklinik Hohenfreudenstadt eingebettet in einen umfassenden Therapieplan, der die gesundheitlichen Defizite des einzelnen sowie sein spezielles gesundheitliches Fehlverhalten auch in Hinsicht auf die berufliche und private Situation individuell berücksichtigt. Eine enge Zusammenarbeit des ernährungstherapeutischen Teams mit anderen Berufsgruppen, koordiniert durch den Stationsarzt, der auch für die notwendige Motivation sorgt, ist für eine erfolgreiche Prävention und Rehabilitation unabdingbar.

Eine besondere Stellung nimmt bei der Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen die Verhaltenstherapie ein. Eine vom Psychologen geleitete "Essverhaltensgruppe" hat zum Ziel, ungünstige Essverhaltensmuster langfristig zu ändern. Auf der Grundlage einer bewussten Analyse des Essverhaltens der Teilnehmer werden psychologisch relevante Auslöser identifiziert und Änderungsmöglichkeiten erarbeitet. Angesichts der häufigen Erfahrung, dass kurzfristige Diäten meist nicht ausreichen, werden die Stärkung der Eigenmotivation für langfristige Änderungen angeregt und erfolgversprechende Verhaltensstrategien vorgestellt. Die Sensibilisierung der Körperwahrnehmung für Hunger- und Sättigungssignale wird angestrebt. Die Gruppentherapie beinhaltet außerdem einen Ansatz zur Bearbeitung der Selbstwertproblematik im Zusammenhang mit Übergewicht.

Bei Bedarf wird das Angebot der Gruppentherapie um Einzelgespräche ergänzt, in denen individuelle psychische Probleme weitergehend bearbeitet werden können. Zusammen mit den während des Aufenthalts erworbenen Kenntnissen über die richtige Ernährung wird der Patient so in die Lage versetzt, auch unter den Bedingungen zu Hause die für ihn richtige Kost einzuhalten.

Ein wichtiges Anliegen der Lehrklinik ist die Qualitätssicherung, in deren Rahmen einheitliche Standards entwickelt werden, die eine Beurteilung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität ermöglichen.

Der Patient ist gefragt!
Durch regelmäßige Patientenbefragungen mittels standardisierter Fragebögen wird ein Feedback hinsichtlich geschmacklicher und optischer Qualität der Speisen erzielt. Da die Beurteilung der Güte des Essens auch von der Motivation der Patienten abhängt, können durch einen entsprechenden Fragebogen fernerhin Mängel in der Qualität der Patientenaufklärung offengelegt und beseitigt werden. Dies verdeutlicht eine Auswertung der Patientenfragebögen hinsichtlich der geschmacklichen Wertung verschiedener Kostformen. Allein durch entsprechende Motivation der Patienten konnte die Akzeptanz des Essens, die sich in "guter" bzw. "sehr guter" Bewertung widerspiegelt, deutlich verbessert werden.

Von größter Bedeutung für gute Ergebnisse ist eine enge, vertrauensvolle Zusammenarbeit aller beteiligter Berufsgruppen, damit sich letztlich auf den Tellern der Patienten das wiederfindet, was im Diätkatalog geschrieben steht. Diese Zusammenarbeit wird durch wöchentliche Teambesprechungen sowie regelmäßige Sitzungen der Ernährungskommission gefördert, die sich aus dem ernährungstherapeutischen Team, ergänzt durch Chefarzt und Geschäftsführer zusammensetzt.

Strukturqualität
Unter den Begriff der Strukturqualität fallen z.B. Vorgaben der Deutschen Akademie für Ernährungsmedizin an den Stellenplan einer Lehrklinik, wie das Vorhandensein eines ernährungsbeauftragten Arztes, der zusammen mit dem Chefarzt, dem Küchenleiter, dem Psychologen, dem Verwaltungsleiter und dem Diätküchenleiter die Ernährungskommission bildet und die Besetzung mit wenigstens einem Ernährungsberater pro 100 Betten.

Selbstverständlich ist eine gerätemäßig gut ausgestattete Großküche vorhanden, außerdem Räume für Diätberatungen und Schulungen mit dem entsprechenden Lehrmaterial. Es sollte außerdem ein eigenes Stoffwechsellabor zur Erhebung der wichtigsten Laborparameter zur Verfügung stehen. In die Strukturqualität ist auch das Vorhandensein einer gut ausgestatteten Lehrküche einzuordnen sowie die Hard- und Software für eine moderne computergestützte Ernährungstherapie und -beratung. Eine solche Ausstattung ermöglicht auch eine zeitgemäße Dokumentation und Evaluation der in der Ernährungstherapie anfallenden Daten. Die erforderliche Qualität im Hinblick auf die Strukturen ist zwar kostenaufwendig, aber relativ einfach zu kontrollieren.

Prozessqualität
Schwieriger wird es bei der sogenannten Prozessqualität. Hinter diesem Begriff verbirgt sich die Güte aller Aktivitäten und organisatorischen Abläufe, die unter den vorgegebenen Strukturen zum Erreichen bestimmter Ziele eingesetzt werden, z.B. für die Speisenproduktion. In diesem Fall müssen die Arbeitsvorgänge transparent gemacht und beschrieben werden. Bei der Zubereitung durch den Koch müssen die Zugaben von Fett und Salz nachvollziehbar standardisiert werden. Nur so ist die übliche Qualitätskontrolle durch Speiseplanberechnung überhaupt sinnvoll. Die Überprüfung dieser Vorbedingungen für die Speiseplanberechnung erfordert im Hinblick auf Fett und Natrium in gewissen Abständen regelmäßige chemische Kontrollanalysen.

Der Effekt einer solchen Qualitätssicherung lässt sich z.B. anhand einer 1998 an der damaligen Modellklinik für Ernährungsmedizin in Bad Rippoldssau durchgeführten Studie über den Natriumgehalt der Tageskost 1996 versus 1997 darstellen. Aufgrund regelmäßiger Kontrollanalysen ließ sich in Zusammenarbeit mit dem Koch der mittlere Natriumgehalt der pro Tag verzehrten Speisen im Bereich der salzarmen Reduktionskost um fast 25%, im Bereich der salzarmen Vollkost sogar um fast 30% senken. Auch die Prozessqualität der ernährungsmedizinischen Beratungen und Schulungen ist nur zu sichern und zu überprüfen, wenn diese strukturiert beschrieben sind.

Zur Verbesserung und Sicherung der Prozessqualität sind außerdem regelmäßige Schulungen der Ärzte sowie des gesamten Küchenpersonals vonnöten. Außerdem ist die Einrichtung interdisziplinärer Qualitätszirkel erforderlich. Auch ein regelmäßiger Erfahrungsaustausch mit anderen Kliniken, mit dem Ziel, die Qualität der Ernährungstherapie zu verbessern, kann nur von Vorteil sein.

Ergebnisqualität
Unter Ergebnisqualität versteht man das Ausmaß des Erfolges der Ernährungstherapie am Patienten. Dieses Ergebnis ist am Ende des klinischen Aufenthaltes relativ leicht festzustellen, z.B. in kg Gewichtsabnahme, Ausmaß des Rückganges des Serumcholesterins, Qualität der Blutzuckereinstellung etc.

Perspektivische Anforderungen
Mitarbeiterfortbildung: Therapie nach dem neusten Stand der Forschung
Die Ernährungsmedizin befindet sich wie jede Wissenschaft im Fluss. Der Einfluss der Ernährung auf Erkrankungen ist Forschungsgebiet von Biochemikern, Physiologen, Oecotrophologen und Medizinern, so dass, wie in allen Bereichen der Medizin, ein fast unübersehbarer Wissenszuwachs besteht.

Es muss daher auch Aufgabe der Modellklinik sein, durch regelmäßig durchgeführte Fortbildungen der eigenen Mitarbeiter und externer Ernährungsfachkräfte zu einem verbesserten Wissensaustausch und zur Vermittlung und Verbreitung neuester Erkenntnisse beizutragen. Aufgrund der oben ausgeführten Qualitätssicherung besteht zusätzlich die Möglichkeit, unter kontrollierter Ernährung der Patienten klinische Daten sowie Labordaten wissenschaftlich auszuwerten und neue Diätformen zu entwickeln und zu erproben.

Die erzielten Erfolge im Anschluss an den Klinikaufenthalt aufrecht zu erhalten und evtl. noch zu verbessern, ist schwierig. Langfristige Verhaltensänderungen, die durch einen 3- bis 4-wöchigen Klinikaufenthalt kaum alleine erreicht werden können, sind dafür Vorbedingung.

Es ist deshalb ein Ziel der Modellklinik, die Bildung ambulanter Strukturen anzuregen, beispielsweise. mit Hilfe der Hausärzte und Krankenkassen, die es dem Patienten ermöglichen, den in der Klinik erzielten Erfolg aufrecht zu erhalten oder sogar noch zu steigern. In diesem Rahmen sollte die Klinik zum direkten Ansprechpartner der Hausärzte werden, um z.B. durch Übermittlung von Befunden aus Kontrolluntersuchungen an den ernährungsbeauftragten Arzt den langfristigen Krankheitsverlauf dokumentieren und eventuelle Fehler in der Therapie erkennen und beseitigen zu können.

Da aber letztendlich das Interesse des einzelnen Patienten, die in der Ernährungsberatung erlernten Fähigkeiten im Alltag umzusetzen, für den Therapieerfolg verantwortlich ist, muss seine Information und Beratung auch über die Entlassung hinaus gewährleistet sein.

Dies kann zum einen durch die Aushändigung schriftlicher Informationsmaterialien bei der Entlassung etwa in Form von praktischen Ernährungsanweisungen wie Kochbüchern, zum anderen durch Nutzung von der breiten Öffentlichkeit zur Verfügung stehenden Medien, wie dem Internet, geschehen.

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